普洱日报讯(记者 杨艾山 李海云) 没有全民健康，就没有全面小康。回眸2023年，普洱市医疗保障局解放思想、奋发进取，坚持以人民健康为中心，坚持稳中求进的总基调，紧紧围绕全省“规范年”工作主题，聚焦顾大局、补短板、强弱项、促规范、扬优势，推动医疗保障各项工作取得新成效。

搭建全国首个地级市全覆盖“医保+商业保险”直赔体系网络，推出“人民普惠保(普洱)”商业医疗保险产品;上线运行全省首个三医联动应用系统“医保智能风控系统”“AI病案、处方审核系统”，提升基金智能监管效能。

一个个荣誉的背后，是普洱市医保局各项工作加快发展掷地有声的回响，也是人民群众有了更多获得感、幸福感、安全感的深深印证。

坚持党的全面领导 有力有效管好用好“救命钱”

2023年，普洱市医疗保障局坚持旗帜鲜明讲政治，始终以习近平新时代中国特色社会主义思想引领航向，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，提高运用党的理论、观点、方法分析问题和解决问题的能力，深化机关党建，凝聚工作合力，思想政治建设和业务能力得到新提升。

“医保基金是由参保单位、参保人员和政府补助等构成，用于支付参保患者就医医疗费用。因此，医保基金的使用须遵守监管规定，确保医保资金安全、合规使用和有效管理，这是我们做好医保工作的基础。管好用好‘救命钱’是我们义不容辞的责任。”普洱市医疗保障局党组书记、局长黄洪开门见山地说。

“2023年，普洱市加大了对违规使用医保基金的监管和处罚力度。”副局长肖德兵接着介绍。

2023年10月9日至12日，在血液净化专项整治行动中，普洱市医保局通过检查发现，景谷圣源血液透析中心为参保患者进行血液透析滤过治疗，上传医保结算6932人次,对照医院进销存数据，与之相对应的血液滤过管路(净化补液管)只有5911套，按每人每次使用1套计算，相差1021人次，检查组将问题线索移交给了景谷县医保局。之后，院方向景谷县医保局提出申诉，要求确认2021年2月1日与2021年4月24日2次借给普洱圣源肾脏病医院血液透析管路共100件的原始有效凭据，经景谷县医保局核实，认为证据不足，不予认可。为此，景谷县医保局依据《普洱市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十二条规定，认定景谷圣源血液透析中心上传的血液透析滤过治疗结算1021人次不合规，应追回违规使用医保统筹资金891855.77元，并要求该院做好整改，规范进销存管理。目前，违规医保基金已全部追回。

2022年飞行检查发现，澜沧拉祜族自治县第二人民医院在为参保患者进行平板探测器X线数据成像(DDR)检查时，上传医保结算单价为40元/次，但医保《诊疗目录》规定，平板探测器X线数据成像(DDR)检查为30元/次，涉及数量25357次，多收253570元。澜沧县医保局依据《普洱市医疗保障定点医疗机构服务协议》第六十二条规定，追回了全部违规医保基金。

全力服务大局 积极发挥医保职能作用

全民医保是实施健康中国战略重要的制度安排和基本保障。2023年，普洱市医保局坚持以围绕中心、服务大局作为工作的出发点和落脚点，积极发挥职能作用。

在服务经济社会发展上，调整规范全市职工医保费率，全面贯彻执行职工医保单位缴费率从10%调整为8%的缴费政策。扎实做好新阶段疫情防控。严格落实“乙类乙管”医保政策，执行新冠感染患者住院及门急诊治疗费用保障、用药范围临时调整等政策，切实保障人民群众就医购药。巩固拓展医保脱贫攻坚成果助力乡村振兴，严格贯彻落实“四个不摘”工作要求，持续筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线，将全市80.4万农村低收入人口、54.8万脱贫人口、8.4万监测对象纳入医疗保障范围，坚决守牢防止因病规模性返贫底线。强化医保基金精细化管理，采取加强基金收支预算执行管理，做好基金运行分析研判，实行基金预警和通报机制，推进医保支付方式改革，开展药品耗材集采，建立健全基金监管长效机制等措施，提高医保基金使用效率。2023年，全市医保基金收入36.18亿元，支出33.48亿元，当期结余2.70亿元，累计结余25.75亿元。

医保政策惠民生 优质服务暖人心

“请问是普洱市医保局吗?我是一名刚毕业的大学生，之前在上海的大学参保，考上了普洱市乡镇公务员，单位要给我交保险，应该怎么办理?要去你们那儿现场办理吗?”

“您好，您不需要来现场，由单位医保专管员通过医保单位网厅线上办理或前往医保经办窗口线下办理。”

“我父亲在外地突发急诊住院了，怎么才能报销?”

“请把病人的身份证号告诉我，通过电话备案就可以正常报销了。”

“类似的电话还有很多。这说明我们的医保事业日新月异，发展飞快。”普洱市医保局党组成员、副局长李学文说。

医疗保障事业是关系到人民群众生活质量的民生大事，关系到每个参保群众的切身利益。普洱市医保局想方设法，群策群力，在精简医保办事流程，提高医保服务质量上下功夫，不断提升参保群众的获得感和幸福感。

2023年，一项项医保惠民政策落地见效，一系列举措开花结果，一串串数据汇成普洱医疗保障工作的为民答卷。

多层次医疗保障得到有序衔接。建立健全待遇保障机制，促进基本医保、大病保险、医疗救助有效衔接，稳步提高待遇保障水平，城镇职工和城乡居民住院政策范围内报销比例稳定在85%和70%，医保最高支付限额分别达37万元和21万元。全面推进职工门诊共济保障改革，门诊共济17.50万人次，共济支出7474.50万元，政策运行平稳有序。健全规范政策措施，积极引导“人民普惠保(普洱)”商业医疗保险与基本医保有序衔接，单人最大赔付金额达39.65万元。确保“两病”门诊用药符合条件用药患者享受待遇。

“医保业务种类繁多，工作任务繁重，是压力也是动力。群众的需求，患者的期盼推动着医保人不断创新，通过多种办理方式，多元办理渠道，为群众提供全方位的医保服务。让群众看在眼里，暖在心里。”普洱市医保局党组成员、市医保中心主任李芳延深有感触地说。

开展专项行动 补齐医疗保障短板弱项

开展医保全民参保攻坚专项行动。制定参保扩面攻坚三年行动方案，聚焦在校大学生、新生儿、新就业、新就业形态、外出务工等扩面重点群体，组织开展“敲门行动”，逐人逐户进行参保宣传动员，全面落实“新生儿一件事”“出生即参保”政策，实施精准参保扩面。2023年，全市医保参保239.65万人，完成省级下达年度参保任务的100.03%，参保率持续稳定在95%以上。

开展巩固提高基金统筹层次专项行动。出台《普洱市医疗救助实施办法(暂行)》，做实医疗救助市级统筹，上划县级医疗救助资金11646.93万元，实现市级统一预算和管理，医疗待遇三重保障“一站式”结算。

开展基金监管安全规范年专项行动。深入开展“个人账户单次消费1万元及以上人员、特殊病门诊费用”等五个专项治理行动，检查核实违规人员734人，约谈139人，暂停联网结算11人，移送公安机关82人，严厉打击欺诈骗保违规违法行为。

开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格治理专项行动。通过同步实施医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠挂网三位一体的综合治理措施，确保单颗种植牙总费用控制在4000元至6000元以内。

开展医保经办管理服务规范化建设专项行动。聚焦医保经办内部控制等关键环节，委托第三方专业机构，组织开展检查评价工作，根据反馈问题逐一进行整改，深入开展经办能力大提升练兵比武活动，持续提升医保公共服务的满意度。

深化医保改革 推进“三医”协同发展和治理

加大基金安全监管力度。推进监管体系建设，健全完善综合监管机制，持续打击欺诈骗保行为，全市共检查定点医药机构2193家，处理683家，追回医保违规基金2693万元。合力推进普洱市与科大讯飞三医联动应用系统建设，上线运行全省首个三医联动应用系统。其中，“医保智能风控系统”“AI病案、处方审核系统”有效提升了基金智能监管效能。

深入推进药品和医用耗材集中带量采购。积极采取跨州(市)联盟、带量价格联动等方式，分批分类推进药品耗材集采，累计参加国家、省级联盟药品集采15批次，涉及药品600个，耗材集采19批次，集采药品耗材价格平均降幅为50%，预计累计节约采购资金2.5亿元。

持续深化医保支付方式改革。重点推进82家医疗机构DRG付费方式改革，覆盖率达45%，DRG付费方式病种覆盖率100%，医保基金支出占住院医保基金支出72%，提前完成国家医保局下达的目标任务。

强化信息数据赋能 推进高质量体系建设

“2023年9月1日，普洱市人工智能健康云平台之三医联动应用系统上线试运行启动仪式成功举行。这是市委、市政府精准招商引资的重点项目。”黄洪说。

据了解，通过打造医学人工智能核心能力、全民健康信息“两大平台”，构建基层一体化智能信息、三医联动应用、医疗综合监管“三大应用系统”，实现覆盖医疗服务、公共卫生、健康管理、医保基金监管等全领域治理，对提升全市医疗卫生系统智能化管理水平具有重要意义。

目前，普洱市人工智能健康云平台之三医联动应用系统“医保智能风控系统”“AI病案、处方审核系统”搭建完成并正式上线试运行，为实现全市医保基金智能化、常态化监管奠定了坚实基础。这是普洱市医保局锲而不舍推进信息化建设的一个缩影。

全面推广应用医保码，激活率达87.80%，结算率保持在31.78%以上，拓展医保移动支付和“刷脸”结算支付。全市医疗机构上线移动支付26家，开通“刷脸”结算240家，推动医保服务迈入“脸时代”。

便民高效经办服务体系不断向前推进。“综合柜员制”改革不断优化，实现医保业务“一窗通办”，推动医保经办服务向银行、基层延伸办下沉办，与中国银行普洱市分行等6家金融机构签署合作框架协议，下放“延伸办”服务项目14项;调整优化医保政务服务事项清单39项，推进医保服务事项线上线下一体化办理，实现医保服务事项线上可办率达97.4%，持续做好高频医保服务事项“跨省通办”“一件事一次办”，全市累计“跨省通办”8.7万件。落实新生儿“落地参保”政策，将经办窗口延伸到定点医疗机构，以“出生医学证明”为身份标识，出生即可办理参保登记和缴费，医保费用即时联网结算。

落实异地就医直接结算。持续扩大普通门诊和门诊特慢病费用跨省直接结算覆盖范围，稳步提高省内和跨省住院费用直接结算率，实现跨省即时结算定点医疗机构达386家，定点零售药店达590家，群众的就医体验感获得感持续加强。

历史交汇点，亦是新起点。展望2024年，普洱市医疗保障局将以坚如磐石的信心、只争朝夕的劲头、坚韧不拔的毅力、迎难而上的担当，全力推进全民共建共享基本医保，确保人民群众基本医疗保障权益，保障群众获得优质实惠的医药服务，守牢人民群众“看病钱”“救命钱”，提供更加精细化、精准化的医保公共服务，接续奋斗、勇往直前，为推动全市医疗保障事业更高质量发展贡献更大力量。(本版图片由普洱市医疗保障局提供)

本文来源：《普洱日报》