攻坚克难勇毅前行二〇二四年全市医保工作取得新成效

2024年，全市医保系统以“提升年”为主题，围绕中心、服务大局，推动“三医”协同发展和治理，以精细化理念改进工作，持续深化医保制度改革，推动医保事业高质量发展。

聚焦公平适度

织密扎牢医疗保障网

全民参保成果持续巩固。2024年全市基本医疗保险参保239.36万人，参保人数保持稳定；扎实做好2025年城乡居民参保工作，截至1月13日，全市参保人数达210.65万人，群众就医有保障。

三重制度保障功能持续夯实。将全市53.88万脱贫人口、9.1万监测对象纳入医疗保障范围，确保脱贫人口和监测对象等农村低收入人口参保率达99%以上。2024年，全市监测对象住院政策范围内费用报销比例93.55%；未纳入监测对象的脱贫人口住院政策范围内费用报销比例83.62%；医疗救助122.6万人次，金额2.23亿元。

群众医疗保障待遇巩固完善。将城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额由6万元提高至10万元，叠加大病医疗保险后，城镇职工和城乡居民医保最高支付限额分别达37万元和25万元，待遇保障水平不断提高。完成市人民政府2024年10件惠民实事之一医保经办事项，全市城镇职工医保灵活就业在职状态参保人员7377人，生育41人，统筹支付9.2万元。

加强医保基金收支管理。2024年，全市城镇职工基本医疗保险基金当期结余6.61亿元，滚存结余24.75亿元，统筹基金累计结余可支付月数为26.2个月；城乡居民基本医疗保险基金当期结余2.15亿元，累计结余9.76亿元，统筹基金累计结余可支付月数为5.3个月，较2023年增加1个月，基金运行逐步趋于平稳。

聚焦严密有力

守牢基金安全底线

健全完善监管机制。制定印发《普洱市加强医保基金使用常态化监管责任清单》等文件，全面提升医保基金监管能力。加强部门联动联查，数据共享共治，将检查发现的问题线索移送相关部门处理，形成“一案多查、联合惩处”的工作格局。

持续保持打击欺诈骗保的高压态势。联合公安、财政、卫生健康委等部门，开展打击欺诈骗保“百日行动”等专项整治12批次，严格落实医保基金使用负面清单，引导定点医药机构规范医药服务行为。2024年，共处理定点医药机构934家，追回违规医保基金9450.97万元。聚焦倒卖医保药品违法行为，已查实违规111人，移交公安机关5人。

提升数字赋能基金监管水平。充分应用医保智能审核监控系统，重点对药品超量开药等情况进行医疗机构端的事前提醒、医保系统结算端的事中控制，共二批171个药品品种被平台监控。

推进医保药品耗材追溯码信息采集。全市实现追溯码信息采集定点医疗机构1205家、定点零售药店930家，上传追溯码信息7024480条，实现符合条件的定点医药机构全覆盖。

聚焦提质赋能

增强医保改革驱动力

稳慎推进职工医保门诊共济保障改革。截至2024年12月底，享受待遇人数达21.67万人、185.23万人次、4629.67万元，享受待遇人员政策范围内门诊医疗费用37051.64万元、统筹基金支付金额16306.06万元、账户支出24755.10万元，全市职工门诊共济保障政策运行总体平稳。

提升支付方式改革质量。完善2024年DRG付费结算办法及相关配套政策，将纳入DRG改革范围的医疗机构扩至188家，实现符合条件的医疗机构全覆盖，提前完成国家、省DRG三年行动方案目标任务。

及时梳理调整政策。印发《普洱市基本医疗保障基金区域总额预算管理下复合支付方式改革方案》并启动实施，印发《关于进一步加强门诊慢特病管理工作的通知》等文件，严格人员资格准入和处方管理。

提升药品耗材集采效益。常态化制度化推进药品耗材集中带量采购，实现2024年新落地集采药品13批次共658个品种、耗材9批次，累计落地集采药品耗材49批次、药品1386种，累计集采药品耗材超8.17亿元，有效减轻了患者医药费用负担。

聚焦便捷可及

持续提升便民服务温度

抓实“村村通”工程，提升基层医保服务水平。完成“村村通”项目一期试点共175台终端安装、二期848台终端安装，实现“村村通”终端就医结算80.46万人次，涉及费用3142.65万元，初步实现群众不出村即可“刷脸”就医。

推进医保政务服务向乡、村两级下沉。全市建立1081个医保服务站，下沉到乡（镇）的医保经办服务事项不少于15项，村（社区）医保经办服务事项不少于7项，努力打造“15分钟医保便民服务圈”，让数据多跑路、群众少跑腿。

优化经办服务为民便民。完成全市医保窗口综合柜员制改革，深度融合市、区大综合服务窗口，实现医保对外经办服务“一站式服务、一窗口通办”。全力推进医保领域“高效办成一件事”等服务事项，医保个人账户余额转移实现“秒到账”。落实“医保码”就医购药“一件事”，全市“医保码”激活率达92.99%。推进医保服务事项线上线下一体化办理，统一医保政务服务事项清单42项，医保服务事项线上可办率达100%。

持续完善异地就医直接结算。2024年异地就医结算达806635人次，结算金额8.74亿元。及时调整异地就医结算政策，将“备案”和“转诊转院”进一步区分开来，根据就医实际情况执行差异化支付措施。

聚焦自身建设

打造忠诚干净担当干部队伍

坚持以党的政治建设为统领推进全面从严治党。争当为民服务先锋，成立“全民参保扩面”“医保基金监管”“医保待遇保障”“支付方式改革”“党员志愿服务”5支先锋队。深化医保模范机关创建，市医疗保障局党支部被表彰为“基层先进党支部”，1名“优秀共产党员”和1名“优秀党务工作者”同时受到表彰，江城哈尼族彝族自治县医疗保障局获评“普洱市模范机关创建示范单位”。

坚持以民生领域问题整治为抓手推进“清廉医保”建设。严肃查处在民生领域损害群众利益以及医疗机构使用伪造药品票据、虚构药品价格、虚增耗材成本骗取医保基金、损害群众利益、加重患者负担等骗保行为。

坚持以典型示范为引领激励干部创先争优。思茅、景东、江城3个县（区）医疗保障局被省医疗保障局、省人社厅表彰为云南省医疗保障工作先进集体；西盟、孟连、宁洱、景谷、镇沅5个县医疗保障局各1名同志和墨江哈尼族自治县人民医院1名同志被表彰为云南省医疗保障工作先进个人。

统一思想锚定目标奋力推动二〇二五年全市医疗保障事业再上新台阶

2025年，全市医保系统锚定医疗保障“奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的根本目标，坚定不移深化医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展。

坚决守牢基金安全运行底线

持续强化基金预算管理，按月开展医保基金监测，按季开展预警和风险评估，对基金支出增速异常的县（区）进行提醒、约谈，确保全年预算执行偏差控制在±5%以内。

探索建立定点医药机构资源配置机制。健全定点医药机构准入、退出机制，加强“两定”协议管理，不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，不支持盲目扩大定点医药机构规模。

加快构建“1+3+N”多层次保障体系

完善基本医保三重保障制度梯次减负功能。完善居民医保筹资和待遇调整机制，健全大病保险制度。进一步规范门诊慢特病管理服务，提升认定和管理科学化水平。落实低收入人口医疗救助定点管理规定，精准落实救助政策。

积极支持商业健康保险、慈善等社会力量发展。支持引导慈善等社会力量参与医疗救助，联合红十字会、工会职工互助等力量，加强信息共享，形成医疗保障合力。

推进落实医保赋能四个专项行动

落实参保扩面攻坚专项行动。加强政策宣传解读，防止群众因不知晓政策而影响医保待遇。继续以非公企业、新就业形态劳动者、新生儿、中小学生、大中专生等为重点，采取针对性举措，保持参保率稳中有升。

落实医保助力“一老一小”专项行动。按照省医疗保障局要求，适时启动长期护理险。健全生育保险制度，巩固扩大生育保险覆盖面。推进生育保险产前检查包干费用与个人账户支付政策有效衔接，按程序将生育津贴直接发放到个人。

落实“一预付三结算”赋能医药机构和医药产业发展专项行动。对符合条件的定点医疗机构开展预付工作。逐步推进与定点医药机构即时结算、与医药企业直接结算、与商业保险和慈善互助同步结算。

落实医疗服务价格项目立项指南落地专项行动。及时制定我市价格标准，做好政策解读和宣传引导工作。

强化医保战略性购买作用

持续优化医保支付机制。细化复合支付方式改革方案和医共体打包付费方案，建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励和约束机制，提高基金使用效率。

加强医保目录管理。做好新版药品目录的落地执行，积极推进新增药品进院。

常态化制度化开展医药产品集采。推进全市集采药品“三进”，巩固集采药品进基层医疗机构成果，推进集采药品进民营医院和零售药店，力争年内有明显成效。

持续加强医保基金常态化监管

加大专项整治力度。强化标本兼治，做实飞行检查发现问题整改“后半篇”文章，加大整改情况跟踪督促力度。

着力提升监管质效。贯彻落实《云南省基本医疗保险定点医药机构医保支付资格管理实施细则》，将监管对象延伸至医务人员，实行“驾照式”扣分。强化信息贯通协同，配合纪检监察部门开展医保基金管理专项整治。

强化基金智能监管。完善智能监管子系统功能，动态更新审核规则，强化事前提醒、事中审核、事后监管。加大药品耗材追溯码全场景应用，精准锁定串换药品、套刷医保等违规行为。

推进监管与服务并行。强化基金监管与政策宣传并重，稽核检查与医保服务并行，让被检单位在检查中受教育、得启发，自觉服从医保部门管理，认真履行医保基金管理使用的主体责任；积极推动“医保管家”上门服务，定期对定点医药机构开展政策宣传服务指导等工作。

精准促进医保公共服务更加惠民利企

持续提升经办服务能力水平。稳步扩大“全省通办”事项清单，实现更多医保服务线上联办、“一站式”办理。进一步做实“下沉办”“延伸办”，推进经办服务职能纳入基层服务事项清单。深化拓展“村村通”终端应用，持续提升医保经办服务能力水平。

强化异地就医管理。落实“先备案，后结算”要求，区分不同的转诊转院情形，执行差异化的报销比例。加强政策宣传，引导群众规范转诊、有序就医。

加强医保信息化赋能。加大医保码应用，推广应用线上便民购药、移动支付等。落实“影像云”数据共享要求，推动跨医疗机构跨地区个人可查看、医生可查阅、医保可核查，助力影像检查结果互认。

巩固深化医保“规范年”管理成效

紧扣医保“安全年”主题，持续深化“规范年”治理成效，结合省级飞行检查和审计反馈问题整改等工作，进一步规范内控管理、稽核审核、行政执法、基金监管等工作，持续提升参保扩面、医保经办等服务质量。深化“清廉医保”建设，强化过硬队伍建设，以规范化管理促提升，以优质化服务提效能，推动2025年全市医疗保障各项工作实现新突破、取得新成效。（本版文图由市医疗保障局提供）

本文来源：《普洱日报》